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1. 理賠流程管理與優(yōu)化：
（1）制定、優(yōu)化并監(jiān)督執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的理賠操作流程（SOP），主要涉及雇主險(xiǎn)、團(tuán)體意外險(xiǎn)，提高理賠效率，減少糾紛與投訴。
（2）管理理賠案件從接收、審核、調(diào)查（如需）、理算、審批到支付的完整生命周期，確保合規(guī)性與時(shí)效性。
（3）持續(xù)分析理賠處理時(shí)效、準(zhǔn)確率、賠付率等關(guān)鍵指標(biāo)，識(shí)別瓶頸并推動(dòng)改進(jìn)。
（4）確保理賠處理符合公司政策、保險(xiǎn)條款以及相關(guān)法律法規(guī)（如保險(xiǎn)法、數(shù)據(jù)保護(hù)法等）。
（5）負(fù)責(zé)理賠系統(tǒng)的日常運(yùn)維、功能優(yōu)化需求提出及用戶培訓(xùn)（系統(tǒng)上線后）。
2. 客戶服務(wù)與溝通協(xié)調(diào)：
（1）處理企業(yè)客戶的咨詢、投訴和申訴。
（2）協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司、公估公司及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)疑難案件的高效結(jié)案；與各方建立并維護(hù)好合作關(guān)系，確保溝通順暢，解決爭(zhēng)議。
（3）定期向企業(yè)客戶匯報(bào)理賠數(shù)據(jù)、趨勢(shì)分析和服務(wù)情況。
3. 風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理：
（1）建立并執(zhí)行理賠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和防范機(jī)制，重點(diǎn)防范欺詐理賠。
（2）對(duì)異常理賠案件進(jìn)行深入調(diào)查和分析。
（3）確保所有理賠操作嚴(yán)格遵守內(nèi)部合規(guī)要求及外部監(jiān)管規(guī)定。
（4）管理理賠相關(guān)單證和檔案的合規(guī)性及安全性。
4. 數(shù)據(jù)分析與報(bào)告：
（1）定期分析理賠數(shù)據(jù)（如賠付率、費(fèi)用構(gòu)成、拒付原因、處理時(shí)效等），生成管理報(bào)告。
（2）基于數(shù)據(jù)分析，向公司管理層、企業(yè)客戶及產(chǎn)品部門提供有價(jià)值的洞察和建議（如成本控制、產(chǎn)品優(yōu)化、健康管理方案等）。
（3）監(jiān)控理賠成本預(yù)算執(zhí)行情況。
5. 供應(yīng)商管理：
參與或負(fù)責(zé)與TPA（第三方醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商）、醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、調(diào)查公司等理賠服務(wù)供應(yīng)商的合同談判、績(jī)效管理和關(guān)系維護(hù)。
6. 團(tuán)隊(duì)管理及運(yùn)營(yíng)：
（1）領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)、考核和發(fā)展理賠團(tuán)隊(duì)，分配工作任務(wù)，監(jiān)控團(tuán)隊(duì)績(jī)效，確保服務(wù)水平和質(zhì)量達(dá)標(biāo)。
（2）處理復(fù)雜、疑難或高頻理賠案件的審核與決策。
（3）維護(hù)和更新理賠知識(shí)庫(kù)、常見問題解答。
（4）組織內(nèi)部培訓(xùn)和外部培訓(xùn)（企業(yè)客戶或者HR等），普及理賠知識(shí)和流程。
任職要求及畫像：
1.本科及以上學(xué)歷，保險(xiǎn)、法律、醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、人力資源等相關(guān)專業(yè)優(yōu)先；有保險(xiǎn)理賠師證書的優(yōu)先考慮。
2.有在保險(xiǎn)公司、公估公司、TPA工作的經(jīng)驗(yàn)，其中3年以上雇主險(xiǎn)/團(tuán)意險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)，熟悉保險(xiǎn)條款及理賠流程；并至少有1年擔(dān)任團(tuán)隊(duì)管理或核心骨干人員。
3.熟悉工傷保險(xiǎn)管理?xiàng)l例、傷殘鑒定與賠償法規(guī)、或醫(yī)學(xué)核賠知識(shí)。
5.具備風(fēng)險(xiǎn)控制與反欺詐能力，能獨(dú)立調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)案件或欺詐案件。
6.良好的溝通協(xié)調(diào)能力，擅長(zhǎng)與內(nèi)外部團(tuán)隊(duì)協(xié)作。
7.良好的領(lǐng)悟力和落地執(zhí)行力。